redovisas i företagens informationsbroschyrer.

K.S.I. Bauer-Schraube skiljer sig från de tre övriga genom att förankra implantatet i käkbenet med hjälp av kompression och inte osseointegrering. Resultatmässigt går det inte att jämföra de två olika förankringsprinciperna då det inte finns någon dokumenterad statistik från K.S.I Bauer-Schraube om hur väl kompressionstekniken fungerar.

Brånemark och Astra använder sig av tvåstegskirurgi vid implantatinstallationen medan ITI och K.S.I. installerar sina implantat med enstegskirurgi.

Antal och utformning av de olika implantatdelarna skiljer sig markant mellan de olika systemen. K.S.I. Bauer-Schraube har betydligt färre implantatdelar än de andra systemen då fixtur och distans är en sammanhållande komponent. Brånemarksystemet har flest komponenter att välja mellan. I utformning skiljer sig K.S.I. Bauer-Schraube markant från de andra systemen genom sin enda sammanhållande komponent. Brånemark, Astra och ITI har utformat fixturen och distansen till två fristående komponenter som gängas samman till en enhet. Hur distansen ligger an mot fixturen hos de tre system har fabrikanterna löst på olika sätt. Hos Astra och ITI är anslutningen mellan distans och fixtur koniskt utformad och distansen vilar därmed på koniciteten. Anslutningen mellan distans och fixtur i Brånemarksystemet är 90° och distansen vilar på gängorna i fixturen. Alla de fyra olika implantatsystemen har komponenter bestående av titan. Brånemark, Astra och ITI använder sig av konventionellt titan. Brånemarks implantatdelar består av titan grad 1 medan ITIs och Astsas delar består av titan grad 4. Huruvida K.S.I. Bauer-Schraube använder sig av höggradigt titan eller titanlegering finns ingen uppgift om. Brånemarks implantatdelar är maskinpolerade medan Astra, ITI och K.S.I. Bauer-Schraube har ytbehandlat fixturen, respektive implantatkroppen, för att skapa större retentionsyta. Astra blästrar titanoxid på den initialt maskinpolerade fixturen medan ITI sprayar titan mot fixturytan. Hur K.S.I behandlar ytan på implantatkroppen för att skapa dess mikrostruktur finns ingen uppgift om.

Hos de redovisade implantatsystemen fästs den protetiska konstruktionen till implantatet antingen med konventionella cement eller via en skruv. K.S.I. Bauer-Schraube cementerar fast suprakonstuktionen medan ITI, Astra och Brånemark skruvar fast den protetiska ersättningen. Resultatmässigt går det inte att jämföra de två olika sätten då det inte finns någon dokumenterad statistik från K.S.I Bauer-Schraube avseende
den cementerade protetiska konstruktionens funktion eller hållbarhet. ITI och Astra skruvar fast den protetiska konstruktionen med en titanskruv medan Brånemark använder sig av en guldskruv.

De redovisade implantatsystemen har varierande mängd teoretisk och klinisk forskning att basera sina resultat på. Brånemarksystemet har flest studier att grunda sina resultat på och har dessutom utfört studier med längst observationstid. Enligt informationsbruschyrer från K.S.I. Bauer-Schraube har 20 års forskning lett fram till dagens implantatsystem men ingen statistik eller några studieresultat som bekräftar dessa uppgifter finns dokumenterade.

Diskussion
Sedan början av 1950- talet då P.I. Brånemark av en slump upptäckte titanets förträffliga förmåga att interagera med benvävnad har utvecklingen inom implantologin varit lavinartad. Fler och fler system introduceras på den dentala marknaden och det är oerhört tidskrävande att hålla sig ajour med de olika systemens fördelar och nackdelar. I Sverige styr försäkringskassan indirekt urvalet av de system som godkänds, då försäkringskassan bestämmer vilka system som får ekonomisk ersättning. För att försäkringskassan ska anse ett implantatsystem ersättningsberättigat skall systemet grunda sig på lång tids teoretisk och klinisk forskning och samtliga behandlare måste ha korrekt utbildning. Korrekt utbildning enligt försäkringskassans kriterier innebär att den kirurgiska behandlingen utförs av specialstutbildad oral kirurg och parodontolog. Protetiken utförs av specialistutbildad protetiker eller allmäntandläkare som har godkänd vidarutbildningskurs. En allmäntandläkare får dock utföra både den kirurgiska och protetiska behandlingen i Sverige förutsatt att patienten betalar hela kostnaden själv.

Försäkringssystemet i Tyskand är inte identiskt med det svenska. De många olika försäkringskassorna vänder sig till medborgare tillhörande olika yrkeskategorier och inkomstgrupper. En månadslön på mer än 6000 DM innebär att den tyske invånaren kan gå ur sin vanliga försäkringskassa och försäkra sig privat. Dessa inkomst och yrkesindelningar har lett till att de tyska invånarna inte har möjlighet att själva styra sitt val av försäkringskassa. På senare år har dessa indelningskrav dock luckrats upp. Fördelarna med de privata kassorna är att premien för en arbetsför ung och frisk person är mycket låg initialt. På äldre dagar då hälsan börjar vackla kan kostnaderna dock stiga kraftigt. Då det inträffar finns oftast ingen möjlighet att gå ur den privata kassan och återgå till sin ursprungliga försäkringskassa.

Ersättningsnivån för tandvård varierar mellan de olika försäkringskassorna. Endast de privata kassorna ger klienterna ekonomisk ersättning i samband med implantatbehandling. De personer som inte tillhör en privatkassa får själv stå för kostnaderna vid insättning av implantat. Troligen skiljer de privata försäkringskassorna inte på de olika implantatsystemen utan ger patienten ekonomisk ersättning oavsett typ av system. Vilka kriterier de privata kassor grundar sina bidrag på kan ifrågasättas. Statistik och forskning verkar inte vara av någon större relevans då ett system som K.S.I Bauer-Schraube ger patienten ekonomisk ersättning. Kassorna kräver inte heller att tandläkaren har speciell kirurgisk eller protetisk utbildning för att de ska bidra ekonomiskt till behandlingen. I denna studie har dock ingen närmare granskning gjorts av de privata försäkringskassornas kriteriegrund av ekonomisk ersättning i samband med implantatinstallation. För den ej insatte allmäntandläkaren kan det vara lockande att använda sig av ett implantatsystem där investerings- och inköpskostnaderna är relativt låga. Ett system med obefintlig statistik och forskning kan troligen lättare hålla låga priser på sina produkter.

Med tanke på den dåliga arbetssituation som råder för tandläkare i Sverige idag och Sveriges inträde i EU lockas fler svenska tandläkare söka arbete inom Europa. Tandläkarutbildningen ser lite olika ut i de olika europeiska länderna, och moment som är självklara för en svensk tandläkarstudent kan anses vara överdriven vård för europeisk tandvårds personal. Det är viktigt att ställa höga etiska krav på sig själv och utifrån sina kunskaper och erfarenheter utföra högkvalitativ tandvård.

De fyra implantatsystem som jämförts i detta arbete visar olikheter inom ett antal områden. Trots dessa olikheter nås i princip lika goda resultat oavsett om operatören använder sig av Brånemark, Astra eller ITI. Huruvida K.S.I. Bauer-Schraube står sig i konkurrensen till dessa system går tyvärr inte att spekulera i då K.S.I. inte fört någon vetenskaplig dokumentation. K.S.I. har inte heller noterat överlevnadsfrekvensen hos sina kompressionsbaserade implantat. Kompression skapar initialt stabilitet hos implantatet och med tiden sker säkerligen, i de flesta fall, osseointegrering mellan käkben och implantatkropp. Antalet implantat som inte integrerar torde dock vara större då K.S.I. Bauer-Schraube belastar sina implantat omedelbart efter installation utan att invänta läkning.

Enligt Åstrands Current Implants har vetenskapliga studier påvisat att det kirugiska valet av antingen två- eller enstegsmetoden inte påverkar det slutliga resultatet. För behandlaren och patienten finns det dock fördelar och nackdelar med båda metoderna. För patienten är det en stor fördel med en operation istället för två både ur psykologisk, ekonomisk och tidsmässig synpunkt. För behandlarens del är det troligtvis ekonomiskt fördelaktigare att välja tvåstegsmetoden. Fördelar med tvåstegsmetoden är bl.a. minskad infektionsrisk då mjukvävnad separerar det känsliga operationsområdet kring fixturen från den orala munfloran. Fördelar med enstegsmetoden är att ett subgingivalt utrymme mellan fixtur och distans undviks.

Utformningen av de olika implantatdelarna torde inte spela någon större roll för behandlaren eller patienten. Vinkling av olika distanser kan eventuellt vara fördelaktigt då svåra kliniska situationer uppstår och krav på estetik är högt. Att de olika systemen utformar implantatdelarna lite olika är kanske framförallt ett sätt att profilera sig gentemot kunder och konkurrenter. Hur stor betydelsen av det slutliga resultatet är beroende på delarnas form, ytbehandling etc är svårt att utvärdera då resultatet beror på många skilda faktorer. Enligt Åstrands studie Current Implants visar Brånemark, Astra och ITI likvärdiga behandlingsresultat och har alla en hög lyckandefrekvens. Behandlarens yrkesskicklighet kan i många fall vara den avgörande faktorn för behandlingens utgång. Antalet implantatdelar är framförallt en smakfråga för behandlaren men är inte av betydelse för patienten. Vissa behandlare föredrar att ha många delar att välja mellan medan andra anser att ett mindre utval räcker alldeles utmärkt.

I princip alla de stora implantatproducenterna skruvar fast suprakonstruktionen med en ocklusalskruv. På så sätt kan den protetiska konstruktionen lyftas från implantatet och kontrolleras och om någon komplikation inträffat kan justering lätt ske. Suprakonstruktionen skruvas sedan åter på plats. Ett problem som kan uppstå med ocklusalskruven är att skruvspåret ocklusalt förloras pg.a. att materialet är för mjukt. Guld är ett mjukare material än titan och drabbas i större utsträckning av plastisk deformation. En fastcementerad suprakonstruktion är svårare att lossa från ett implantat än en fastskruvad protetisk konstruktion. Om en enstaka fixtur misslyckas att integrera, efter det att suprakonstruktionen cementerats fast, måste cementlåset brytas upp och hela konstruktionen riskerar att gå förlorad.

Att det krävs teoretisk forskning och klinisk utvärdering av alla medicinska produkter som ska användas på människa är de flesta överens om. Nya produkter testas in vitro och in vivo och analyser med statistiska beräkningar ligger till grund för de resultat som sedan presenteras i studier. Långtidsstudier ger sedan en fingervisning om resultatens hållbarhet. Men frågan är hur många studier och hur lång observationstiden behöver vara för att ett implantatsystem ska anses seriöst och väl utprövat. Brånemark implantatsystem har flest studier och längsta observationstid, vilket kan skapa problem om nya studier visar att deras ursprungsprodukt inte ger bästa resultat. Ett implantatsystem som Brånemark kan därmed inte ändra sina produkter utan att all tidigare forskning faller.

Epilog
Jag tackar alla som hjälpt mig med arbetet, speciellt:

Handledare Mats Brontén och Lars Rundquist.
George Brontén och Björn Andersson på ODIS.
Anna Sevieri på Nobel Biocare
Lars Narhed på Astra Tech
Thorvald Hammargren på ITI
Professor Ernst Bauer och Andrea Bauer på K.S.I.
Bauer-Schraube.
Protetiker Simon Dahlgren
Anestetiolog Johan Ellingsen
Tandläkare Heinz Fuierer
Pedodontist Bengt Olof Hansson
Protetiker Lars-Erik Moberg
Oral kirurg Mats Thomsson.

Litteraturförteckning

(C)1997 Helena Hofstedt