Texten publiceras här med tillåtelse av Marie Ryd, redaktör ajourODONT.
För kommentarer till texten kontakta info@ajourODONT.com

Patienter med cystisk fibros eller med nedsatt immunförsvarbör inte använda triklosantandkräm

Det är helt onödigt att belasta ekologin med en substans som är suspekt ur resistensutvecklingssynpunkt, säger professor Bengt Wretlind, överläkare vid avdelningen för klinisk bakteriologi på Huddinge Sjukhus, apropå det utbredda användandet av triklosan i tandkräm. Han varnar för att notan en dag kan bli för hög. Den bevisade nyttan med triklosan i dagsläget står inte i proportion till de potentiella risker som det kan medföra i framtiden.

Det kanske mest alarmerande med dagens användning av triklosan i tandkräm har helt tappats bort i debatten - nämligen att triklosan gynnar bakterien Pseudomonas aeruginosa. 
Detta är inget problem för vanliga människor, för vilka bakterien är ofarlig. Vi får i oss den varje dag genom exempelvis sallad. Däremot är bakterien ett stort problem för patienter med cystisk fibros och med sjukdomar/tillstånd där immunförsvaret är nedsatt.
Problemet påtalas av professor Bengt Wretlind, som odlar fram Pseudomonas på laboratoriet genom tillsats av triklosan till mediet. Det är väl känt att Pseudomonas är mycket resistent mot triklosan vid koncentrationer då andra bakterier avdödas. Bengt Wretlind menar att det är stor risk för att man, när man borstar tänderna med triklosantandkräm, skapar en miljö där Pseudomonas trivs, eftersom konkurrensen från andra bakterier minskat. En kolonisation i munhåla och svalg ökar risken för spridning till luftvägarna hos patienter med cystisk fibros, där den kan ha förödande och ibland till och med dödliga konsekvenser. Ännu så länge finns dock inga bevis för att någon patient med cystisk fibros blivit koloniserad med Pseudomonas på grund av triklosantandkräm.

Lågresistenta stammar har börjat dyka upp
Ett ytterligare problem med triklosan är att, i motsats till vad man trodde för några år sedan, även andra bakterier kan utveckla resistens mot triklosan. Lågresistenta kliniska isolat av tarmbakterien E.coli och hudbakterien Stafylococcus aureus har dokumenterats. Resistensmekanismen tycks vara densamma som för en vanlig typ av antibiotikaresistens, nämligen att bakterien lär sig pumpa ut triklosan och antibiotika genom en kraftig ökning av antalet så kallade effluxpumpar i cellmembranen. 
Andra bakterier där man i forskningssyfte påvisat resistensmekanismer för triklosan är Mycobacterium smegmatis och Mycobacterium tuberculosis.

Koppling mellan resistens mot antibiotika och desinfektionsmedel.
Multiresistenta stafylokocker är ett stort problem på svenska sjukhus och har även kunnat odlas fram på andra ställen ute i samhället. Det finns misstankar om att det långvariga användandet av desinfektionsmedel i sjukhusmiljön har bidragit till att selektera fram dessa stafylokocker. Farhågor finns att ett liknande scenario ska följa det utbredda användandet av triklosan. Anlagen för resistens mot flera desinfektionsmedel förekommer nämligen ofta på anlag, som också är bärare av ett stort antal antibiotikaresistensgener.

Vad är triklosan
Triklosan är ett antibakteriellt ämne med brett spektrum. Det har använts som desinfektionsmedel inom sjukvården i flera decennier, men stoppades 1970. 
Medlet består av en syntetiskt framställd klorfenol och är i princip ett förstadium till dioxin. Verkningsmekanismen på bakterier är att triklosan inhiberar enzymer som är nödvändiga för fettsyrasyntesen hos känsliga bakterier. Laboratorieförsök med gingivala fibroblaster tyder på att triklosan även har en anti-inflammatorisk effekt jämförbar med den för dexamethason. Verkningsmekanismerna för triklosan är fort- farande delvis okända.

Miljöpåverkan
Flera studier visar att triklosan snabbt bryts ner i akvatisk miljö, men motsatsen har också visats, nämligen under syrefattiga förhållanden. I en nyligen utförd svensk undersökning från Institutet för tillämpad miljöforskning har man analyserat triklosan i galla från fisk som exponerats för utgående vatten från avloppsreningsverk och i human bröstmjölk. I bägge fallen kunde triklosan påvisas, vilket visar att ämnet sprids till miljön och kan ackumuleras. Triklosan är dokumenterat giftigt för exempelvis fisk som regnbågslax och speciellt för alger.

Triklosan i konsumentprodukter
På senare år har användningen av triklosan ökat explosionsartat och det finns nu som konserveringsmedel och som bakteriedödande medel i ett stort antal konsumentprodukter, exempelvis kosmetik- och hygienprodukter, i underkläder och sportkläder, samt i förpackningsmaterial och skärbrädor.
Inom tandvården är triklosan mest känt som tillsats i tandkräm och förekommer som aktiv substans i cirka 25% av all tandkräm. Tandkrämsfabrikanterna har bedrivit en hård marknadsföring av nyttan med triklosan i tandkräm ur tandhälsosynpunkt, via bland annat reklam i TV. Bengt Wretlind påpekar att det borde framgå mycket tydligare på tandkräms- tuberna att triklosan ingår. Det är ibland svårt att läsa. På vissa försäljningställen, exempelvis bensinstationer, säljs enbart triklosantandkräm, vilket är mycket illa.

Triklosan och munhälsan
Ännu så länge är de vetenskapliga beläggen för att friska personer får en bättre munhälsa med triklosan i fluortandkräm än med enbart fluortandkräm inte övertygande. Det finns idag ingen tandkräm på marknaden, som i oberoende långtidsstudier visat odiskutabelt goda effekter på vare sig gingivit eller parodontit. 
Bengt Wretlind menar att om man kan dokumentera nyttan med triklosan för munhälsan, kan patienter med speciella behov använda den på rekommendation av tandläkare. Normalpatienten bör använda vanlig fluortandkräm. Det är onödigt att belasta ekologin med en substans som är suspekt ur resistensutvecklingssynpunkt. Det har vi inte råd med.

Vem har glädje av triklosan?
Den livliga debatten om användningen av antimikrobiella medel i konsumentprodukter ledde till att Kemikalieinspektionen, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket, Naturvårdsverket och Smittskyddsinstitutet arrangerade ett seminarie 15/11:
"Antimikrobiella medel. Förekomst, användning och effekter av antimikrobiella medel i livsmedelshanetringen ur konsumentperspektiv". Slutsatsen i rapporten blev att användningen av dessa medel bör minimeras.
Citat ur ett referat av seminariet i "Vår Föda" 14/2 2001
"Någon consensus om användandet av antibakteriella produkter uppnåddes inte vid seminariet. En skiljelinje mellan myndigheter, Naturvårdsföreningen och detaljhandeln å ena sidan och leverantörer å andra sidan kunde konstateras. De förstnämnda tycktes eniga om att konsumenten inte har någon nytta av dessa medel och att användningen av dem kan innebära risker för anrikning av anti-biotikaresistena mikroorganismer och spridning i miljön. Leverantörerna å andra sidan ansåg att det finns behov av dessa medel och att nyttan överväger eventuella nackdelar."
Per Norberg, Livsmedelsverket

KÄLLOR: Livsmedelsverkets rapport nr 16/2000.
Heath RJ, Rock CO. A triclosan-resistant bacterial enzyme. Nature 406:145-146, 2000.
Suller MTE, Russell AD. Triclosan and antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. J Antimicrobial Chemotherapy 46:11-18, 2000.
Russell AD. Do biocides select for antibiotic resistance? J Pharm Pharmacol 52:227-33, 2000.
McMurray LM, Oethinger M, Levy SB. Overexpression of marA, soxS, or acrAB produces resistance to triclosan in laboratory and clinical strains of E. coli. FEMS Microbiol Letters 166:305-309, 1998.
McMurray et al. Genetic evidence that InhA of Mycobacterium smegmatis is a target for triclosan. Antimicr Agents&Chemother 43:711-713, 1999.
Parikh et al. Inhibition of InhA, the enoyl reductase from Mycobacterium tuberculosis, by triclosan and isoniazid. Biochemistry 39:7645-50, 2000.
Mustafa M et al. Effect of triclosan on interferon-gamma production and major histocomptability complex class II expression in human fibroblasts. J Clin Period 27:733-737, 2000.
Egelberg J. Oral Hygiene Methods. The Scientific Way. Synopsis of clinical studies, OdontoScience, 1999.

Texten publiceras här med tillåtelse av Marie Ryd, redaktör ajourODONT.
För kommentarer till texten kontakta info@ajourODONT.com