Doser
Det går inte att rekommendera doser enligt något ”kokbokskoncept”. För att kalkylera en lämplig dos måste flera parametrar beaktas:
1. Hur djupt ligger den vävnad vi vill behandla?
2. Vilken penetrationsförmåga har den våglängd som ska användas?
3. Har den använda lasern en så pass hög uteffekt att en lämplig effekttäthet kan uppnås i målområdet?
4. Hur pass pigmenterad är huden?
5. Vilken typ av vävnad ligger mellan laserstrålen och målet?
6. Är tillståndet akut eller kroniskt?
7. Känsligheten varierar från individ till individ, precis som med farmaka.
Några kommentarer till ovanstående punkter:
1. En acceptabel dos i en djupt liggande vävnad kan uppnås genom att man pressar hårt med laserproben. Dels kommer man fysiskt närmare målet, dels blir området framför proben ischemiskt och penetrationens ökar.
2. Röd laser penetrerar sämre än infraröd. Ökad uteffekt kan bara i begränsad omfattning öka penetrationsdjupet. Röd laser är bättre för ytliga åkommor just för att ljuset ”stannar” i de ytliga vävnaderna.
3. Effekttäthet är viktigare än dos. Låg uteffekt på lasern kan därför endast delvis kompenseras genom ökad tid.
4. Pigmenterad hud absorberar mera ljus.
5. Fett är ganska transparent, transparens hos ben varierar med benets täthet, muskler är blodfyllda och har låg transparens.
6. Akuta tillstånd kan behandlas med högre doser och täta intervaller. Kroniska tillstånd behandlas med lägre doser och mera utdragna intervaller. Dosen är kumulativ. Detta betyder att täta behandlingar ”bygger på” varandra och att en inhiberande nivå till slut kan uppnås vid täta behandlingsintervall.
7. En del patienter kan ”känna lasern ända ner i tårna” och reagerar snabbt. De flesta känner inte alls ljuset och kräver då högre dos. Åter andra kan behöva ännu högre dos och flera behandlingar.
Behandlingsmetoder
Det vanligaste sättet att behandla extraoralt är att belysa den affekterade vävnaden nära huden eller i direkt hudkontakt med en laserprob. Denna prob kan innehålla en eller flera dioder. Helt ytliga vävnader som sår behandlas på någon cm avstånd från huden. Relativt ytliga vävnader som epikondylit behandlas med direkt hudkontakt, djupare liggande senfästen med tryck mot huden. Hudåkommor kan med fördel behandlas med en automatiserad s.k. sveplaser, eftersom denna frigör terapeuten för andra uppdrag.
Alternativt till direktbehandling, eller i kombination med denna, kan triggerpunkter belysas. Dessa palperas fram, belyses och kontrolleras genom förnyad palpation. Smärtreduktion i triggerpunkten uppnås relativt lätt.
Lasern kan även användas som ersättning för akupunkturnålar, endera som kroppsakupunktur eller som öronakupunktur. Fördelar är smärtfrihet och avsaknad av infektionsrisk.
Indirekt behandling kan ske genom att belysa de kotutskott som innerverar den involverade dermatomet.
Belysning av blod är en annan indirekt behandlingsmetod.
LLLT kan användas som monoterapi, men de bästa effekterna uppnås ofta genom att kombinera laserterapin med någon konventionell behandling.
Kontraindikationer och biverkningar
Under de drygt 30 år som laserterapi har använts, har det inte rapporterats att någon blivit skadad av behandlingen. Den allvarligaste risken är faran för ögonskador. Denna har tidigare kraftigt överdrivits, men med dagens väsentligt starkare lasrar måste denna risk tas i beaktande. Största faran finns vid användande av lasrar med osynligt och kollimerat (nästan parallellt) ljus. Patienten bör använda skyddsglasögon vid behandling i ansiktsregionen.
Gränsen för den joniserande strålningen går vid 320 nm, varför laserterapi inte kan orsaka cancer. Däremot skall inte maligna eller misstänkt maligna vävnader behandlas av annan än specialist. Visserligen finns det studier som visar att cancerceller som stimuleras in vitro hämmas in vivo, men kunskaperna inom detta område är ännu otillräckliga.
I litteraturen har bärare av pacemakers, diabetiker, epileptiker och gravida kvinnor angetts som kontraindikationer. Hur en pacemaker skulle kunna påverkas av ljus är svårbegripligt. Flera studier visar att mikrocirkulationen hos diabetiker kan förbättras av laserterapi. Epileptiker kan vara känsliga för pulserande, synligt ljus, men de flesta lasrar har kontinuerligt ljus och de pulsade lasrarna (GaAs) har osynligt ljus. Beträffande behandling gravida kvinnor är detta nog snarare en juridisk än en medicinsk fråga.
Några egentliga absoluta kontraindikationer har alltså inte kunnat konstateras. Belysning av t ex thyroidea bör undvikas av icke-specialist, men kan för denne vara en intressant möjlighet. De kontraindikationer som finns är därför relativa och relaterade till terapeutens medicinska kompetens.
Indikationer för laserterapi
Eftersom cirka 50 medicinska och 30 dentala indikationer finns beskrivna i forskningsrapporter (15) kan här endast några exempel ges. I samtliga fall gäller att en korrekt diagnos måste ställas och följas av en dos som ligger inom det ”terapeutiska fönster” som finns för såväl laser som för farmaka. Laserterapi påverkar såväl smärta, inflammation som ödem. Detta är ju företeelser som återfinns vid en mängd patologiska tillstånd. I det följande kan därför endast ett litet antal intressanta indikationer helt kortfattat nämnas.
Diabetes
Laserterapi kan förbättra diabetikers mikrocirkulation. Detta har demonstrerats såväl kliniskt som experimentellt (17, 18)
Herpes simplex.
Herpes simplex typ 1 (HSV1) är vanligt förekommande. För de flesta är det ett sällsynt och relativt snabbt övergående besvär. En mindre grupp patienter har dock recidiverande HSV1 med multipla vesikler, feber och nutritionsproblem. Laser är en mycket effektiv behandlingsmetod. Om tillståndet behandlas i sitt prodromalstadium kommer en snabb återgång ad integrum. Det största värdet ligger i att tidsperioden mellan utbrotten förlängs, varför behandling bör ske vid varje utbrott. Det har visats att det även går att behandla i den latenta perioden (19). Effekten av laser har i en studie jämförts med Acyclovir (20). Laser hade ungefär samma effekt som Acyclovir men utan dess biverkningar. En kombination av laser och Acyclovir förbättrade resultatet något. Laserbehandling av HSV2 har provats men med mycket sämre resultat..
Mucosit
Vid kemoterapi (21) och strålterapi (22) i ansikts/halsregionen uppstår en besvärlig inflammation i munnens och svalgets slemhinnor, s k mucosit. Den är mycket smärtsam och försvårar patientens nutrition. Behandlingen kan ibland få avbrytas i förtid på grund av patientens nutritionstillstånd. Röd laser har visat sig kunna reducera besvären; behandling ska helst sättas in innan strålningsbehandlingen/kemoterapin påbörjas.
Parestesi
Effekten av LLLT vid iatrogen parestesi av n. alveolaris inferior har studerats i flera studier (23, 24). Laserterapi direkt efter käkkirurgi skulle troligen reducera incidensen av iatrogena parestesier. Rochkind (25) har visat att kombinerad belysning av ryggrad och det skadade området kan förbättra motoriken i traumatiserade muskler. Ju tidigare efter skadan skett som laserterapin ges, desto bättre är effekten.
Smärta
Detta mycket vida begrepp är troligen den indikation som kliniskt är vanligast. Smärta kan vara av mycket olika karaktär och genes. Laserns popularitet inom smärtbehandling är lätt att förstå, smärtlindring kan ofta uppnås inom några minuter. Även svåra smärttillstånd som trigeminusneuralgi (26) har behandlats med lovande resultat. Inom sjukgymnastik kan man med lasern bryta nociceptiva reflexer och snabbare få igång rehabiliteringen. En nyligen genomförd meta-analys (13) av litteraturen ger en god signifikans för laserbehandling av smärta.
Sårläkning
De motsägelsefulla resultaten i litteraturen beror bland annat på det faktum att friska försöksdjur har använts. LLLT har endast en begränsad effekt på experimentella sår i frisk vävnad. Försök på råttor med hereditär diabetes har gett bättre resultat. I den kliniska situationen är det så gott som uteslutande sår som inte vill läka som behandlas med laser. En färsk meta-analys av litteraturen visar på goda kliniska resultat (12).
Zoster
Röd laser ger bra resultat på akut zoster. Det finns även anledning att tro att laserbehandling i det akuta stadiet reducerar risken för postherpetisk neuralgi (PHN). Denna i sig kan vara ytterst svårbehandlad. Infraröd laser har visat sig ha en symptomreducerande effekt vid PHN (27), men upp till 15 behandlingar kan erfordras.
Ödem
Laserterapi har en antiödematös effekt. Lievens (28) har i mikroskopistudier visat att laserljuset minskar venernas permeabilitet, ökar lymfkärlens diameter och den lymfatiska kollateralbildningen.
Dental laserterapi
I nästan alla dentala ingrepp ingår ett moment av smärta och trauma. Laserbehandling såväl före som efter ett kirurgiska ingrepp reducerar postoperativ smärta och postoperativt ödem. I min dagliga verksamhet ingår lasern som ett självklart instrument, lika naturligt som härdningslampan och scalern. Rutinmässigt behandlas smärre åkommor som herpes, afte, känsliga rotytor, milda pulpiter, trismus, käkledsartrit, sinuiter, dentitio dificilis, decubiti osv. Av speciellt värde är lasern vid de mera sällsynta fallen av parestesi och trigeminusneuralgi. Vid TMD-terapi är laser mycket bra för att dämpa den circulus vitiosus som ofta föreligger. Likaså har den mycket effektivt kunnat användas vid behandling av spänningsrelaterad tinnitus. Mitt intryck efter 14 års användande av laserterapi är att den såväl förbättrat mina behandlingsresultat som att den har tillåtit mig att behandla tillstånd som jag tidigare inte ens reflekterat över att kunna behandla. För den kollega som praktiserar akupunktur kan laser erbjuda ett smärtfritt och icke-invasivt alternativ. För allmänpraktikern kan vissa standardpunkter användas, t ex P6 mot kväljningar.
Den dentala laserlitteraturen omfattar ca 300 studier. Kvalitén är mycket varierande men intressant nog uppvisar över 90% av dessa studier positiva resultat. Bland de mest intressanta forskningsprojekten kan nämnas benregeneration (parod, implantat) och fotodynamisk terapi. I det senare fallet används ett bakteriedödande färgämne (t. ex. TBO) i kombination med lågeffektslaser för att förhöja den baktericida effekten. Intressanta observationer finns även inom ortodontin, där mindre dragsmärta och snabbare tandförflyttning har observerats. Laser har även visat sig förbättra effekten av fluorlacker. Dessa senare forskningsområden är ännu i sin linda men visar att lågeffektslasern har en hitintills outtömd potential inom odontologin.
Läs vidare -> 1 2 (3) 4
Klicka här för att ladda hem hela dokumentet
